לא לוקחים סיכון

"דוקטור, תרשמי". בימים הטובים של פעם יכולנו כרופאים להתנהל על פי אינסטינקטים קליניים בריאים, ולא היינו כפופים כל כך לפרוטוקולים נוקשים. אישה הייתה נכנסת לחדר הלידה בחצות הליל, מקרטעת לה לאיטה. זה הריונה העשירי, והיא באה ללדת. אין גיליון מעקב. לא נעשו בדיקות סקר גנטיות, והנה היא פה. מיילדת חייכנית מגישה לה חלוק, נוטלת דמים, משכיבה אותה, מחברת אותה למוניטור, פותחת וריד – ובתוך זמן קצר מגיח הנסיך לעולם ללא מגע יד רופא. וטוב שכך, שהרי אנחנו יכולים גם לקלקל, כפי שלמדנו ביום הראשון ללימודי הרפואה: הכלל הראשון הוא להישמר מלהזיק, או בשפת המקור הלטינית Primum non nocere. באותם ימים היו אומנם קולות עמומים שדיברו על הזהירות מבתי המשפט, אבל ידענו להשקיט אותם.

לא אשכח לידה שניהלתי, שבה היו ירידות בדופק העוברי ברישום של המוניטור, וביקשתי שיביאו את מכשיר הוואקום כדי שנוכל לחלץ את העובר כמה שיותר מהר. ואז הגיע הרופא הבכיר שמעליי ואמר לי באלו המילים, באמצע תהליך הלידה ממש, כשהראש מבצבץ בתעלת הלידה והדופק איטי להחריד: "קטן, תרשמי. תיקחי את המוניטור ותצלמי. תרשמי את כל מהלך הלידה. קטן – עכשיו!". הסתכלתי עליו בתמיהה ולא התייחסתי לדבריו. אנחנו באמצע תהליך הלידה, למה להתעסק בזוטות? אך הוא לא ויתר: "קטן, את חייבת לרשום. אם לא תרשמי הכול, גם את וגם אני נצטער על כך. מי יודע מה העתיד צופן לנו?". את דבריו קטעו יללות מתוקות, הכול נגמר ב"ה בשלום. רק לאחר בדיקת התינוק על ידי רופאת הילדים והגשתו אל חיק האם המאושרת, הוצאת השליה בשלמותה ותפירה קצרה, ניגשתי לעסוק ברישומים. אבל האמת היא שיש היגיון בדבריו.

בית חולים כמו מפעל טויוטה. הביטוי "רפואה הגנתית" בא לתאר מהלך שבו מבוצעות פעולות רפואיות, בדיקות מעבדה, הדמיות או אשפוזים שעל פי שיקול דעת ענייני הם מיותרים, והם נעשים רק כדי שאם יתעורר סיבוך נדיר, או אם יורע באופן לא צפוי מצבו של המטופל, ידע הצוות המטפל שהוא מכוסה מבחינה משפטית, כי הוא עשה את כל הבדיקות וכל הטיפולים האפשריים. למעשה, במקרים כאלה 99.9 אחוזים מהמטופלים מקבלים טיפול מיותר, נשלחים לבדיקה לא נעימה ואולי אף מזיקה או נשארים באשפוז יקר ומציק מסיבות שאינן מוצדקות מבחינה רפואית, אבל מוצדקות מבחינה משפטית – המערכת מנסה להגן על עצמה.

לפני יותר מעשור אימץ בית חולים בסיאטל שבארצות הברית שיטות עבודה שנלקחו מקו הייצור של מפעל המכוניות היפני טויוטה. בין הנהלים שיושמו בבית החולים ניצב נוהל "התרעות בטיחות מטופלים", שבמסגרתו כל רופא ואחות תודרכו לדווח מיידית על כל בעיה בטיפול הטומנת בחובה אפשרות לנזק למטופל. תחילה רק חלק קטן מאנשי הצוות העבירו דיווחים על טעויות וכשלים בעבודה. אחיות חששו לדווח "מעל לראשם" של הרופאים כשאלה טעו, והרופאים עצמם חששו להודות בטעויותיהם מחשש לתביעות רשלנות רפואית. "בני אדם אינם מכוניות", אמרו כולם. עם הזמן, הצוות התרגל בהדרגה לשיטה ואף ראה בה יתרון: במקום להאשים בדיעבד את מי שטעה, עודד אותו בית החולים להודות בטעותו סמוך לאירוע ולהפנים את הלקח. בבית החולים נעשה שימוש במילים יפניות שנלקחו מתרבות הניהול של טויוטה: "קייזן" (שיפור מתמשך), "גינבה" (מנהלים שנמצאים בשטח), "סנסיי" (פעל כדי לשפר בטיחות ויעילות) ועוד. אגב, מספר התביעות ירד פלאים למרות השקיפות המלאה, ואולי בגללה.

בהמשך אימץ בית החולים עוד שיטות הנדסת תעשייה וניהול יפניות כדי לייעל את העבודה. כך למשל, לאחר מחקר מדוקדק על מספר הצעדים שאחות מבצעת במחלקה במהלך יום עבודה, פוזרו התרופות והציוד הנדרש בטיפול השוטף בתחנות שונות בתוך המחלקה, במקום לרכזם בארון אחד, כך שמספר הצעדים שאחות ממוצעת ביצעה ביום אחד ירד בממוצע מ-10,000 ל-1,000 בלבד, וההתייעלות בעבודה הייתה בהתאם. דוגמה נוספת: ביחידות טיפול נמרץ לקשישים האחיות לא נמצאות בתחנת אחות, אלא צמודות ל"תחנות עבודה ניידות" הנעות במסדרונות ליד חדרי המטופלים, וכך הן מגיעות אליהם מיידית בעקבות קריאה. שיטות העבודה המתקדמות הללו בהחלט יעילות, אבל הן לא יושיעו את הצוות אם וכאשר תקרה תקלה, בין אם באשמתו ובין אם לא.

טיול בלי מים, סלעים וטיפוס. והאמת היא שלא מדובר רק על תחום הרפואה. הגישה המשפטית האקטיביסטית חורזת את כל מהלך חיינו. בימים הטובים הטיולים היו חלק אינטגרלי מהחינוך לאהבת העם והארץ, ועכשיו נוספו הגבלות והתראות וצורך באישורים, עד שהטיול נהפך לעומס ארגוני וכלכלי כזה שמוסדות חינוך רבים כבר מעדיפים לוותר עליו. לפעמים קיימת אפשרות לשכור קבלן משנה שאחראי על הטיול מתחילתו ועד סופו, וכך מנהל בית הספר או מרכז תנועת הנוער משיל מעל כתפיו את האחריות ומעביר אותה אל כתפי הקבלן, אבל גם הוא עושה את הנדרש ממנו באופן מינימליסטי כך שתמיד קיים חשש שהערכים והחינוך לא יעמדו בראש מעייניו.

זאת ועוד. היום בשעת טיול אסור להיכנס למים – כל מים, בכל מקום, בכל גובה ובכל עומק. אסור בטיול לטפס במקום סלעי בלי אישור מיוחד ובלי מספר מסוים של מדריכים על כל חניך. אסור לטייל מעל טמפרטורה מסוימת ולא מתחת לטמפרטורה מסוימת, לא מעל מספר מסוים של אנשים ולא פחות. הכוונות אולי טובות, אבל כמעט לא נשאר מקום לשיקול דעתם של אנשי הצוות, והתוצאה היא פגיעה בתחום חינוכי חשוב ביותר.

חוצפה בחסות ברק. אנחנו פוגשים את הגישה ההימנעותית וההגנתית גם בטיפול בבנייה הלא-חוקית ברחבי הארץ, כאשר המשטרה רוצה שקט ונמנעת מבלגן מתוקשר ותביעות משפטיות. כך גם במקרים רבים של טיפול לקוי בפגיעות בחיילינו וביחס המתנכר להתיישבות הצעירה. לפני כמה שנים רץ ברשת סרטון מזעזע. נערה ערבייה חצופה משפילה חייל שעומד במחסום ומציקה לו, והוא מפחד להגיב מול המצלמות שמכוונות אליו. כך ממשיכה הפרובוקציה הזאת כמה דקות, עד שמגיעה שוטרת מג"ב ובנימוס ובעדינות מרחיקה את החצופה מהחייל. אולם בזה זה לא נגמר, והיא ממשיכה להציק לו מיד אחרי שהשוטרת מתרחקת. החייל ומפקדיו נאלצים לנקוט התנהגות הגנתית כדי שלא להסתבך. המשפטיזציה המוגזמת שחודרת לכל מקום, בשיטת "מלוא כל הארץ משפט" שהחדיר לארצנו "כבודו" אהרן ברק, פוגעת בכל דבר טוב והיא חייבת לשנות כיוון. גם בביטחון, גם ברפואה וגם בחינוך. רפורמה משפטית כבר אמרנו?